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Caso Clinico Ottobre 2017: È possibile che un carico immediato in zona estetica abbia un successo predicibile?

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CLINICAL CASE REPORT

È possibile che un carico immediato in zona estetica abbia un successo predicibile ?

Graziano Montaruli*, Michele Laurenziello*, Luigi Laino**, Helenio Mastrovincenzo***, Domenico Ciavarella***

* Università degli Studi di Foggia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Direttore: Prof. Lorenzo Lo Muzio

Cattedra di Parodontologia (Modulo di Implantologia): Prof. Lucio Lo Russo

**Università della Campania “Luigi Vanvitelli”, Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico Chirurgiche e Odontoiatriche

 ***Università degli Studi di Foggia, Cattedra di Materiali Dentari: Prof. Domenico Ciavarella

 

Attualmente le richieste di intervento rapido ed efficace nei casi di riabilitazione protesica dei settori estetici si fa sempre più pressante. Spesso la capacità o meno di intervento da parte del Clinico nella risoluzione di una problematica di questo tipo fa la differenza nel processo di valutazione/scelta del professionista da parte del paziente.

In un contesto sociale sempre più vivace ed esigente la possibilità di intervenire con le tecniche e gli strumenti giusti permette di ottenere un proficuo successo clinico.

Nell’ultimo decennio la ricerca ha riportato importantissimi risultati ottenuti in relazione ai tassi di sopravvivenza e successo degli impianti post-estrattivi immediati, oltre che una aumentata predicibilità di risultato.

Sebbene i carichi immediati possano essere a maggior rischio di fallimento e di complicazioni rispetto ai carichi differiti, nondimeno i risultati estetici ottenuti sembrano essere migliori1.

Fondamentale appare anche la cura nella realizzazione della protesi implantare, con estrema attenzione ai carichi2 ed ai movimenti di protrusiva e lateralità.

Assolutamente predicibile nel risultato poi è il carico immediato non funzionale di un singolo impianto post-estrattivo in zona mascellare anteriore3, ed una protesizzazione immediata su impianto post-estrattivo immediato sembra essere una valida alternativa anche ad un posizionamento implantare anticipato4.

Il posizionamento immediato dell’abutment è inoltre in grado di contribuire al mantenimento dell’osso peri-implantare5 ed in definitiva anche alla qualità dei tessuti molli.

La possibilità di realizzare un carico immediato dipende tuttavia dalle condizioni anatomiche e di salute del sito implantare, dalle capacità tecnico-chirurgiche dell’operatore e dal livello qualitativo dello strumento-impianto.

Per la riabilitazione del caso clinico che andremo a descrivere sono stati utilizzati materiali dagli elevati e comprovati contenuti tecnologici.

Clinical case report

Una giovane paziente di 34 anni si presentava alla nostra osservazione nel mese di giugno del 2014 lamentando mobilità a carico del 2.2, dolore intenso anche spontaneo e riferendo frequenti tumefazioni dell’area. L’elemento dentario era stato riabilitato protesicamente solo pochi anni addietro con una corona in metallo-ceramica dopo l’esecuzione di un trattamento endodontico (Fig. 1). L’epitelio appariva spesso e piatto.

Il sondaggio vestibolare in più punti risultava essere superiore a 6 mm ed induceva a pensare alla presenza di una lesione endo-parodontale particolarmente estesa, confermata dalla ortopantomografia e dalla radiografia endorale eseguite durante la visita specialistica (Fig. 2).

In quest’ultima si rilevava una estesa area radiotrasparente in prossimità dei terzi medio ed apicale della radice del 2.2 con evidenti segni di rizalisi.

Alla anamnesi patologica la paziente riferiva di essere in ottime condizioni di salute generale e di non assumere farmaci.

Si richiedeva alla paziente di effettuare una CBCT, indispensabile per la pianificazione di un intervento di riabilitazione implanto-protesica di tipo immediato.

Nelle cross-sections della CBCT appariva evidente la riduzione in altezza della corticale vestibolare e l’estensione della lesione infiammatoria di tipo cronico a carico dell’elemento 2.2 (Fig.3). All’esame della TC cone-beam la densità ossea livello dell’area di interesse chirurgico deponeva per un osso tipo D2.

In accordo con la paziente si elaborava un piano di trattamento che prevedeva l’avulsione del 2.2, l’inserimento simultaneo di un impianto in titanio, la rigenerazione ossea dell’area ed un carico protesico immediato.

Nello stesso mese di giugno 2014 la paziente veniva quindi sottoposta all’intervento programmato con avulsione dell’incisivo laterale superiore di sinistra (Fig.4).

Rimosso con estrema attenzione l’elemento dentario, senza aver provocato alcun danno all’osso alveolare residuo, si procedeva ad una accurata toilette dell’alveolo ed alla disepitelizzazione del margine gengivale interno (Fig. 5).

Veniva quindi eseguito un fresaggio seguendo un asse differente (palatale) rispetto a quello dell’alveolo residuo, allo scopo di ricercare la maggiore stabilità primaria possibile dell’impianto al termine dell’intervento (Fig.6).

L’impianto veniva quindi inserito con un torque di inserimento di 50Ncm inizialmente con contrangolo chirurgico e successivamente completato manualmente. La buona stabilità primaria della fixture era verificata strumentalmente (>70 Ncm) con una chiave chirurgica di controllo del torque (H-TIRW).

Ciò è stato possibile grazie anche al design performante dell’impianto utilizzato (BIOMET 3i™ NT413), di 4mm di diametro e 13mm di lunghezza, indispensabile per l’esecuzione di un carico immediato. Il posizionamento è stato quindi controllato radiograficamente (Fig.7).

Immediatamente dopo è stata registrata la posizione dell’impianto con una dima di posizione precedentemente confezionata (Fig.8) bloccata al coping pick-up (Fig.9) con resina a freddo a bassa contrazione.

Una volta posizionata una vite di guarigione di altezza 3mm e dello stesso diametro implantare (straight), si procedeva alla rigenerazione con materiale da xenoinnesto in granuli dell’area vestibolare all’impianto (Fig.10).

A 48 ore dall’inserimento della fixture si procedeva alla consegna di un pilastro UCLA d’oro (GUCA1C), senza margine di finitura, connesso all’impianto per il tramite di una vite in oro (UNIHG) avvitata a 35 Ncm con chiave dinamometrica, determinando un pre-carico sull’impianto ed un valido impedimento ad eventuali svitamenti.

Sull’abutment è stata quindi cementata una corona provvisoria in resina (Fig.11) ed è stato effettuato un controllo radiografico (Fig.12).

La paziente, precedentemente istruita e motivata ad una accurata igiene orale, è stata sottoposta ad un rigido protocollo di mantenimento igienico domiciliare e professionale.

A 40 giorni dalla consegna la corona, opportunamente modificata per condizionare i tessuti molli peri-implantari, appariva già ben integrata ai tessuti circostanti che mostravano un aspetto sano ed un buon livello di trofismo (Fig.13).

A 3 mesi dal carico immediato sul pilastro protesico è stata cementata una corona in vetroceramica a base di disilicato di litio ottenuta con la tecnica della pressatura (Fig.14). Immancabile il controllo radiografico volto alla ricerca della eventuale presenza di cemento provvisorio in eccesso (Fig.15).

La paziente, inserita in un programma di mantenimento igienico-professionale da richiamo che prevede visite di controllo ogni sei mesi e sedute di igiene, a distanza di 3 anni dal carico protesico mostra una condizione parodontale praticamente immutata rispetto al momento della consegna del manufatto protesico definitivo (Fig.16).

Clinicamente è visibile l’assenza di qualunque segno di infiammazione a carico dei tessuti molli peri-implantari che mostrano un buon grado di maturazione.

Una tecnica chirurgica la meno invasiva possibile, il rispetto assoluto dei tessuti periimplantari, l’utilizzo di impianti dalle caratteristiche strutturali e di superficie efficaci, l’elevato standard qualitativo della componentistica e dei manufatti protesici, ma soprattutto un grande lavoro di equipe, sono in grado di assicurare risultati di alto livello.

Il trattamento implantare post-estrattivo immediato presenta un tasso di sopravvivenza simile alle tecniche di posizionamento implantare convenzionali con preservazione dei tessuti duri e molli periimplantari6. La qualità del trattamento è ulteriormente migliorata dal carico funzionale immediato6.

Dalla letteratura sappiamo inoltre che i risultati ottenuti da una implantologia post-estrattiva immediata e da una riabilitazione protesica immediata, con il contributo di una chirurgia minimamente invasiva, sono particolarmente promettenti nel mascellare anteriore7.

La selezione accurata del paziente ed una programmazione chirurgico-protesica attenta pongono delle basi solide per l’ottenimento del successo implantare anche in situazioni biologiche ed estetiche compromesse.

In ultimo una adeguata motivazione del paziente, inserito in un rigido programma di mantenimento8, consente un mantenimento prolungato del risultato ottenuto ed il raggiungimento del successo implantare.

Doveroso il ringraziamento nei confronti degli Odontotecnici Giuseppe Soldano e Danilo Altamura per la precisione e la professionalità profuse anche in questo caso clinico.

 

Bibliografia

  1. Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010 Autumn;3(3):189-205.
  2. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Wulc D, Balshi SF. A prospective analysis of immediate provisionalization of single implants. J Prosthodont. 2011 Jan;20(1):10-5. doi: 10.1111/j.1532-849X.2010.00659.x. Epub 2010 Nov 18.
  3. Grandi T, Garuti G, Samarani R, Guazzi P, Forabosco A. Immediate loading of single post-extractive implants in the anterior maxilla: 12-month results from a multicenter clinical study. J Oral Implantol. 2012 Sep;38 Spec No:477-84. doi: 10.1563/AAID-JOI-D-11-00058. Epub 2011 Sep 9.
  4. Rieder D, Eggert J, Krafft T, Weber HP, Wichmann MG, Heckmann SM. Impact of placement and restoration timing on single-implant esthetic outcome – a randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):e80-6. doi: 10.1111/clr.12539. Epub 2014 Dec 12.
  5. Grandi T, Guazzi P, Samarani R, Maghaireh H, Grandi G. One abutment-one time versus a provisional abutment in immediately loaded post-extractive single implants: a 1-year follow-up of a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2014 Summer;7(2):141-9.
  6. Weigl P, Strangio A. The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S89-106.
  7. Enríquez-Sacristán C1, Barona-Dorado C, Calvo-Guirado JL, Leco-Berrocal I, Martínez-González JM. Immediate post-extraction implants subject to immediate loading: a meta-analytic study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Nov 1;16(7):e919-24.
  8. Montaruli G, Paparusso M. Implant-prosthetic patient: hygienic maintenance and occlusal control. Dent Cadmos 2014;8283):143-53.

 

FIG. 1: Immagine intraorale frontale del caso clinico: il 2.2 presenta una corona in metallo-ceramica.

 

FIG. 2: Rx endorale dell’area 2.2 eseguita a giugno 2014. Evidente una estesa area di radio trasparenza a livello medio ed apicale della radice.

 

FIG. 3: La cross-section dell’area relativa a 2.2 mette in evidenza l’estensione della lesione e la riduzione verticale della corticale vestibolare.

 

FIG. 4: L’elemento dentario avulso diviso in due parti.

 

FIG. 5: L’alveolo subito dopo l’avulsione di 2.2.

 

FIG. 6: L’impianto è stato inserito seguendo un tragitto palatale rispetto all’alveolo residuo

 

FIG. 7: Controllo radiografico della fixture appena inserita.

 

FIG. 8: La dima di posizione blocca il coping pick-up con resina a freddo a bassa contrazione.

 

FIG. 9: Immagine radiografica del coping pick-up accoppiato correttamente all’impianto.

 

FIG. 10: La vite di guarigione in situ al termine dell’intervento.

 

FIG. 11: Visione vestibolare del provvisorio inserito a 48 ore dall’intervento.

 

FIG. 12: La radiografia endorale mostra l’accoppiamento fixture-abutment.

 

FIG. 13: Controllo a 40 giorni dalla consegna del provvisorio.

 

FIG. 14: A 3 mesi dall’intervento la corona definitiva in vetroceramica viene consegnata.

 

FIG. 15: L’immagine radiografica al momento della consegna del manufatto consente di verificare la presenza di cemento in eccesso.

 

FIG. 16: Controllo a 3 anni dalla consegna della corona definitiva. Mirabile l’integrazione del manufatto ai tessuti circostanti.
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